Kanker prostat sitohistoteknologi

TUGAS SITOHISTOTEKNOLOGI

KANKER PROSTAT

KELOMPOK II / IIB₂:

Monica Risti N                                A.102.07.028

Nadia Despina Araya                      A.102.07.030

Oktavina Candrawati                       A.102.07.032

Putri Karmira Sari                            A.102.07.034

Resti Pratita                                      A.102.07.036

Rizky Ni’mah Khoiry                       A.102.07.037

Selva Meidasari                                A.102.07.039

Sindy Ferrania S.A                           A.102.07.041

Sri Puji Lestari                                  A.102.07.043

Sumekar Wahyuning S.H.                 A.102.07.045

Wahyu Setyawan                              A.102.07.047

Yuma Patarihan                                A.102.07.049

AKADEMI ANALIS KESEHATAN NASIONAL SURAKARTA

2012/2013

PROSTAT

A.    Pengertian prostat

Prostat adalah organ genital yang hanya di temukan pada pria karena merupakan penghasil cairan semen yang hanya dihasilkan oleh pria. Prostat berbentuk piramid, tersusun atas jaringan fibromuskular yang mengandung kelenjar. Prostat pada umumnya memiliki ukuran dengan panjang 1,25 inchi atau kira – kira 3 cm, mengelilingi uretra pria.

No	Istilah	Keterangan
1	Urinary bladder	Kandung kemih
2	Seminal vesicle	Vesikula seminalis
3	Prostate	Prostat
4	Opening of ejaculatory duct	Muara duktus ejakulatorius
5	Urogenital diaphragm	diafragma urogenital
6	Bulbourethtral (Copwers) gland	kelenjar bulborethral
7	Rectovesical(Denonvilliers) fascia	lapisan Denonvilliers

            Dalam hubungannya dengan organ lain, batas atas prostat bersambung dengan leher bladder atau kandung kemih. Di dalam prostat didapati uretra. Sedangkan batas bawah prostat yakni ujung prostat bermuara ke eksternal spinkter bladder yang terbentang diantara lapisan peritoneal. Pada bagian depannya terdapat simfisis pubis yang dipisahkan oleh lapisan ekstraperitoneal. Lapisan tersebut dinamakan cave of Retzius atau ruangan retropubik. Bagian belakangnya dekat dengan rectum, dipisahkan oleh fascia Denonvilliers.

Prostat memiliki lapisan pembungkus yang di sebut dengan kapsul. Kapsul ini terdiri dari 2 lapisan yaitu :

1. True capsule : lapisan fibrosa tipis pada bagian luar prostat

2. False capsule : lapisan ekstraperitoneal yang saling bersambung, menyelimuti bladder atau kandung kemih. Sedangkan  Fascia Denonvilliers berada pada bagian belakang.

Histologi

Prostat merupakan suatu kumpulan kelanjar yang terdiri dari 30 - 50 kelenjar tubuloalveolar, dibentuk dari epitel bertingkat silindris atau kuboid yang bercabang. Duktusnya bermuara ke dalam uretra pars prostatika, menembus prostat. Secara histologi, prostat memiliki 3 zona yang berbeda yaitu (gambar 2.2) :

1. Zona sentral

2. Zona perifer

3. Zona transisional

B.     Pengertian Kanker Prostat

Kanker prostat adalah penyakit kanker yang berkembang di prostat. Hal ini terjadi ketika sel prostat mengalami mutasi dan mulai berkembang diluar kendali. Kanker prostat adalah tumor (kanker) ganas pertumbuhannya yang terdiri dari sel-sel dari kelenjar prostat. tumor biasanya tumbuh perlahan dan tetap terbatas pada kelenjar selama bertahun-tahun. Selama waktu ini, tumor menghasilkan sedikit atau tidak ada gejala atau tanda-tanda luar (kelainan pada pemeriksaan fisik). Namun, semua kanker prostat tidak berperilaku sama. Beberapa jenis agresif dari kanker prostat tumbuh dan menyebar lebih cepat dari yang lain dan dapat menyebabkan pemendekan signifikan dari harapan hidup pada pria.Kanker prostat adalah kanker yang paling umum pada pria, dan biasanya terjadi pada pria yang lebih tua. penyebab utama kedua kematian akibat kanker, setelah kanker paru-paru.
kanker prostat cenderung mempengaruhi kehidupan proporsi yang signifikan dari pria yang hidup hari ini.

C.     Stadium Ca Prostat

Ada 4 tahapan kanker prostat :

·         Stadium I

Kanker terbatas pada prostat, tidak dapat ditemukan melalui DRE atau scanning dan memiliki scor Gleasson rendah.

·         Stadium II

Kanker masih terbatas pada prostat, tetapi lebih maju dan memiliki skor gleason tinggi.

·         Stadium III

Kanker telah menyebar keluar prostat, tetapi hanya secara lokal.

·         Stadium IV

Kanker telah menyebar ke kelenjar getah bening tulang, atau situs lain atau organ dalam tubuh.

D.    Gejala Klinis

·         Segera setelah berkemih, biasanya air kemih masih menetes-netes

·         Nyeri ketika berkemih

·         Nyeri ketika ejakulasi

·         Nyeri punggung bagian bawah

·         Nyeri ketika buang air besar

·         Nokturia (berkemih pada malam hari)

·         Inkontinensia uri ( beser )

·         Nyeri tulang atau tulang nyeri ketika ditekan

·         Hematuria

·         Nyeri perut

E.     Faktor resiko Ca Prostat

1. Usia

Resiko menderita kanker prostat dimulai saat usia 50 tahun pada pria kulit putih, dengan tidak ada riwayat keluarga menderita kanker prostat. Sedangkan pada pria kulit hitam  pada usia 40 tahun dengan riwayat keluarga satu generasi sebelumnya menderita kanker prostat. Data yang diperoleh melaui autopsi di berbagai negara menunjukkan sekitar 15 – 30% pria berusia 50 tahun menderita kanker prostat secara samar.  Pada usia 80 tahun sebanyak 60 – 70% pria memiliki gambaran histology  kanker prostat. (K. OH, William et al, 2000).

2. Ras dan tempat tinggal

Penderita prostat tertinggi ditemukan pada pria dengan ras Afrika – Amerika.Pria kulit hitam memiliki resiko 1,6 kali lebih besar untuk menderita kanker prostat dibandingkan dengan pria kulit putih (Moul, J. W., et al, 2005).

3. Riwayat keluarga

Carter dkk menunjukkan bahwa kanker prostat didiagnosa pada 15% pria yang memiliki ayah atau saudara lelaki yang menderita kanker prostat, bila  dibandingkan dengan 8% populasi kontrol yang tidak memiliki kerabat yang terkena kanker prostat (Haas, G. P dan Wael A. S., 1997). Pria yang satu generasi sebelumnya menderita kanker prostat memiliki resiko 2 - 3 kali lipat lebih besar menderita kanker prostat dibandingkan dengan populasi umum. Sedangkan untuk pria  yang 2 generasi sebelumnya menderita kanker prostat memiliki resiko 9 - 10 kali lipat lebih besar menderita kanker prostat.

4. Faktor hormonal

Testosteron adalah hormon pada pria yang dihasilkan oleh sel Leydig pada testis yang akan ditukar menjadi bentuk metabolit, berupa dihidrotestosteron (DHT) di organ prostat oleh enzim 5  -  α reduktase. Beberapa teori menyimpulkan bahwa kanker prostat terjadi karena adanya peningkatan kadar testosteron pada pria, tetapi hal ini belum dapat dibuktikan secara ilmiah. Beberapa penelitian menemukan terjadinya penurunan kadar testosteron pada penderita kanker prostat. Selain itu, juga ditemukan peningkatan kadar DHT pada penderita prostat, tanpa diikuti dengan meningkatnya kadar testosteron. (Haas, G. P dan  Wael A. S., 1997).

5.      Pola makan

Pola makan diduga memiliki pengaruh dalam perkembangan berbagai jenis kanker atau keganasan. Pengaruh makanan  dalam terjadinya kanker prostat belum dapat dijelaskan secara rinci karena adanya perbedaan konsumsi makanan pada rasa atau suku yang berbeda, bangsa, tempat tinggal, status ekonomi dan lain sebagainya.

F.      Pemeriksaan Ca Prostat

Kegunaan pemeriksaan ini digunakan untuk menyingkirkan adanya kondisi patologi lain dan diagnosis banding dari pembesaran prostat jinak seperti :

·         Karsinoma kanker

·         Kanker prostat

·         Kelemahan destrusor

·         Batu kandung kemih

·         Penyempitan uretra

·         Kontraktur leher kandung kemih

Pemeriksaan kelainan pada prostat :

·                   DRE ( Digital Rectal Examination )

·                   Serum PSA ( Prostate Spesific Antigen )

·                   Ultrasonografi Transectal

·                   Urine Flow Study

·                   Intranenous Pyelogram

·                   Cystoscopy

·                   Biopsi

Pembahasan

1. DRE ( Digital Rectal Examination )

Merupakan pemeriksaan awal yang dilakukan ole dokter apabila dicurigai menderita BPH ( Benign Prostatic Hyperplasya ). Dokter akan meraba prostat melalui anus dengan sarung tangan dengan bantuan pelicin ( jelly atau minyak ) untuk merasakan apakah ada kelainan pada permukaan prostat.

2. Serum PSA ( Prostate Spesific Antigen )

PSA adalah enzim yang dikeluarkan oleh kelenjar prostat yang berfungsi untuk mengencerkan cairan ejakulasi untuk memudahkan pergerakan sperma. Pada keadaan normal, hanya sedikit PSA yang masuk ke dalam aliran darah tetapi bila terjadi peradangan atau kerusakan jaringan prostat maka kadar PSA dalam darah meningkat. Jadi peningkatan kadar PSA bukan hanya disebabkan oleh kanker prostat tetapi dapat juga disebabkan oleh BPH.Dalam darah, PSA ditemukan dalam keadaan bebas (free-PSA) dan sebagian besar diikat oleh protein (disebut c-PSA atau complexed-PSA). Dari hasil penelitian ternyata peningkatan free-PSA lebih dominan, sedangkan pada kanker prostat peningkatan c-PSA lebih dominan.Untuk membedakan apakah peningkatan kadar PSA disebabkan oleh BPH atau kanker prostat maka dianjurkan pemeriksaan rasio free-PSA/PSA total atau rasio c-PSA/PSA total terutama bagi mereka yang kadar PSA totalnya antara 2.6-10 ng/ml.
Manfaat Pemeriksaan PSA :

·         Untuk skrining (PSA total)

·         Untuk Diagnosis (PSA total dan rasio free-PSA/PSA total atau rasio c-PSA/PSA total)

·         Untuk pemantauan penyakit dan pemantauan pengobatan serta pemantauan setelah pengangkatan prostat.

3. Ultrasonografi Transectal

Jika ada kecendurungan ke arah keganasan / kanker prostat maka pemeriksaa dengan ultrasound ini dianjurkan.Prosedur pemeriksaan ini adalah dengan memasukkan probe ke rektum dengan mengarahkan gelombang suara ke prostat. Echo dari gelombang suara ini akan menampilkan gambaran dari kelenjar prostat pada layar pemeriksaan dan digunakan untuk mengukur volume prostat dan biopsi prostat.

4. Urine Flow Study

Kadangkala pemeriksaan ini juga dianjurkan oleh dokter dengan menggunakan alat khusus untuk menilai seberapa baik pancaran urine. Pengurangan pancaran urine sering kali merupakan tanda BPH.

5. Intranenous Pyelogram

Merupakan pemeriksaan sinar rontgen pada saluran kemih. Pada tes ini kontras disuntikkan melalui vena dan kemudian difoto menggunakan sinar X. Kontras tersebut berguna agar urine menjadi terlihat pada sinar X dan bila ada halangan atau hambatan pada saluran kemih maka akan terdeteksi.

6. Cystoscopy

Pada pemeriksaan ini dokter akan memasukkan semacam alat endoskop melalui uretra yang ada pada penis. Untuk mengetahui lokasi dan derajat dari obstruksi yang ditimbulkan oleh prostat ini.

7. Merupakan “gold standart” untuk penegakan diagnosa kanker prostat

Biopsi prostat dilakukan pada pria yang dicurigai menderita keganasan atau kanker prostat. Prosedur ini diindikasikan jika:

·         Pemeriksaan DRE dijumpai nodul atau benjolan pada prostat.

·         Kadar PSA (Prostate Specific Antigen) darah > 10ng/dl.

·         PSAd (Prostate Specific Antigen Density) > 0,15.

·         Kadar PSA yang berada diantara nilai 4-10ng/dl.

·         PSAd nilai yang didapat setelah membagi kadar PSA dengan volume prostat.

·         Pada pemeriksaan Rectal Ultrasound Prostat ditemukan lesi atau tanda yg dicurigai sebagai tanda kanker prostat.

Macam-macam biopsy :

o   Transrectal biopsi:

            Prosedur ini biasanya dilakukan dengan menggunakan USG transrectal untuk membantu memandu jarum, menunjukkan pandangan sisi prostat, kandung kemih, dan rektum.  Ultrasound probe dengan jarum dimasukkan ke dalam rektum untuk menghapus sampel jaringan dari prostat. Kemudian jarum dimasukkan melalui rektum ke prostat untuk mengangkat jaringan dari prostat.

·         Transperineal biopsi:

            Pengangkatan jaringan dari prostat dengan memasukkan jarum tipis melalui kulit antara rektum dan scrotum menuju prostat.

Persiapan pasien :

1 hari sebelum tindakan biopsi pasien diminta untuk meminum antibiotik untuk mencegah terjadinya infeksi dan juga pencahar untuk membersihkan saluran pencernaan karena proses biopsi dilakukan melalui rektum.

Pasien juga sudah diberitahukan tentang kepentingan dilakukan biopsi, prosedur pelaksanaan, komplikasi yang mungkin terjadi, pencegahan, beserta terapinya.

Prosedur biopsy

1. Prosedur biasanya membutuhkan waktu kurang lebih 10-15 menit. Pasien berbaring ke samping dengan posisi seperti meringkuk dan kedua lutut dilipat kearah perut.
2. Dilakukan pembiusan lokal pada lokasi yang akan dilakukan biopsi.
3. Biopsi dilakukan menggunakan biospy gun, sebanyak 8-12 titik.

Biopsi gun

Setelah prosedur biopsi, kadang-kadang air seni berwarna merah atau feses bercampur sedikit darah, hal ini bisa terjadi sampai 2-3 hari.

Grading (penilaian biopsi)

Grading merupakan indikasi seberapa agresif kanker dibandingkan dengan sel-sel sehat. Semua sel kanker tidak diciptakan sama: beberapa agresif dan bergerak cepat, yang lain lesu dan kurang mungkin untuk menyebar, dan yang lain di antara keduanya.

Untuk menentukan seberapa agresif kanker tersebut, ahli patologi akan mempelajari pola dua preparat sel-sel kanker yang diambil melalui biopsi untuk mengidentifikasi pola-pola yang paling umum. Setiap pola diberi peringkat 1 – 5, dengan 1 yang non-agresif dan 5 menjadi sangat agresif.

Penilaian

·         Nilai dari masing-masing pola yang paling dominan ditambahkan untuk menghasilkan skor total (The Skor Gleason)  antara 2 – 10

·         Semakin rendah skor semakin baik. Sebuah skor Gleason gabungan dari 10 umumnya tidak baik.

·         Pola dan skor : 2–4 sangat rendah pada skala agresi kanker
5–6 agak agresif, 7 indikasikan kanker cukup agresif
8 – 10 kanker yang sangat agresif

·         Selama prosedur biopsi, sampel < 1% dari seluruh kelenjar prostat, sehingga pria dapat menderita kanker prostat meskipun memiliki biopsi awal negative

Penanganan Kelainan Prostat

ü  Operasi : Limfadenektomi panggul; Radikal, Retropubik, atau Perineum prostatektomi

ü  Transurethral Reseksi Prostat (TURP)

ü  Terapi radiasi : radiasi eksternal & radiasi internal (zat radioaktif disegel dalam jarum, bibit, kawat, atau kateter)

ü  Terapi Hormon :  Luteinizing hormon, Antiandrogen, Estrogen (jarang)

ü  Kemoterapi

ü  Terapi biologis

8. Operasi Prostat dengan metode TURP (Transurethral Resection of The Prostate).

TURP merupakan pembedahan endoskopik menggunakan tenaga elektro yang bertujuan untuk mengurangi perdarahan, masa rawat inap, dan komplikasi. TURP merupakan standar emas terapi bedah untuk pembesaran prostat jinak. Idealnya dilakukan pada prostat dengan perkiraan berat prostat < 80 gram. Tindakan ini dilakukan melalui endoskopi.

Transurethral resection of the prostate (TURP) merupakan standar pembedahan endoskopik untuk Benign Prostat Hypertrophy (pembesaran prostat jinak).  TURP dilakukan dengan cara bedah elektro (electrosurgical) atau metode alternative lain yang bertujuan untuk mengurangi perdarahan, masa rawat inap, dan absorbsi cairan saat operasi.  Metode alternatif ini antara lain vaporization TURP (VaporTode), TURP bipolar, vaporisasi fotoselektif prostat (PVP), dan enuleasi laser holmium serta tidanakan invasive minimal lainnya seperti injeksi alcohol, pemasangan stent prostat, laser koagulasi.

Menurut Agency for Health Care Policy and Research guidelines, indikasi absolut pembedahan pada BPH adalah sebagai berikut :

Ø  Retensi urine yang berulang.

Ø  Infeksi saluran kemih rekuren akibat pembesaran prostat.

Ø  Gross hematuria berulang.

Ø  Insufisiensi ginjal akibat obstruksi saluran kemih pada buli.

Ø  Kerusakan permanen buli atau kelemahan buli-buli.

Ø  Divertikulum yang besar pada buli yang menyebabkan pengosongan buli terganggu akibat pembesaran prostat.

Secara umum pasien dengan gejala LUTS sedang-berat yang tidak berespon terhadap pengobatan dengan alfa-adrenergik bloker dan/atau 5-alfa reduktase blok inhibitor dipertimbangakan untuk menjalani prosedur pembedahan. TURP diindikasikan pada pasien dengan gejala sumbatan saluran kencing menetap dan  progresif akibat pembesaran prostat yang tidak mengalami perbaikan dengan terapi obat-obatan.

Kontraindikasi TURP

Ø  TURP merupakan prosedur elektif dan tidak direkomendasian pada pasien tertentu. Hampir semua kontraindikasinya adalah kontraindikasi relatif, berdasarkan kondisi komorbid pasien dan kemampuan pasien dalam menjalani prosedur bedah dan anestesi.  Kontraindikasi relatif antara lain adalah status kardipulmoner yang tidak stabil atau adanya riwayat kelainan perdarahan yang tidak bisa disembuhkan. Pasien yang baru  mengalami infark miokard dan dipasang stent arteri koroner sebaiknya ditunda sampai 3 bulan bila akan dilakukan TURP.

Ø  Pasien dengan disfungsi spingter  uretra eksterna seperti pada penderita miastenia gravis, multiple sklerosis,atau Parkinson dan/atau buli yang hipertonik tidak bleh dilakukan TURP karena akan menyebabkan inkontinensia setelah operasi. Demikian pula pada pasien yang mengalami fraktur pelvis mayor yang menyebabkan kerusakan spingter uretra eksterna. TURP akan menyebabkan hilangnya spingter urin internal sehingga pasien secara total akan tergantung pada fungsi otot spingter eksternal untuk tetap kontinen. Jika spingter eksternal rusak, trauma, atau mengalami disfungsi, pasien akan mengalami inkontinesia.

Ø  Kontrandikasi yang lain adalah pasien kanker prostat yang baru menjalani radioterapi terutama brachyterapi atau krioterapi dan infeksi saluran kencing yang aktif.

Dampak TURP

v  Pola persepsi dan tata laksana hidup sehat. Timbulnya perubahan pemeliharaan kesehatan karena tirah baring selama 24 jam pasca turp. Adanya keluhan nyeri karena spasme buli-buli memerlukan penggunaan antipasmodik sesuai terap dokter.

v  Pola nutrisi dan metabolisme klien yang dilakukan anasthesi SAB tidak boleh makan dan minum sebelum flatus

v  Pola eliminasi. Pada klien dapat terjadi hematuri setelah tindakan TURP. Retensi urine dapat terjadi bila terdapat bekuan darah pada kateter. Sedangkan inkontinensia dapat terjadi setelah kateter dilepas.

v  Pola aktivitas dan latihan. Adanya keterbatasan aktivitas karena kondisi klien yang lemah dan terpasang traksi keteter selama 6-24 jam. Pada paha yang dilakukan perekatan kateter tidak boleh fleksi selama traksi masih diperlukan.

v  Pola tidur dan istirahat. Rasa nyeri dan perubahan situasi karena hospitalisasi dapat mempengaruhi pola tidur dan istirahat.

v  Pola kognitif dan perseptual. Sistem penglihatan, pendengaran, pengecap, peraba dan panghidu tidak mengalami gangguan pasca TURP

v  Pola persepsi dan konsep diri. Klien dapat mengalami cemas karena kurang pengetahuan tentang perawatan serta komplikasi BPH pasca TURP

v  Pola hubungan dan peran karena klien harus menjalani perawatan di RS, maka dapat mempengaruhi hubungan dan peran klien baik dalam keluarga, tempat kerja, dan masyarakat.

v  Pola reproduksi sexual. Tindakan TURP dapat menyebabkan impotensi dan ejakulasi retrograd

Indikasi TURP

Secara umum indikasi untuk metode TURP adalah pasien dengan gejala sumbatan yang menetap, progresif akibat pembesaran prostat, atau tidak dapat diobati dengan terapi obat lagi. Indikasi TURP ialah gejala-gejala dari sedang sampai berat, volume prostat kurang dari 60 gram dan pasien cukup sehat untuk menjalani operasi Operasi ini dilakukan pada prostat yang mengalami pembesaran antara 30-60 gram, alasan dilakukannya TURP Karena prostat mengalami pembesaran, dan harus dilakukan TURP guna    mengeruk prostat tersebut. waktu yang tepat dilakukannya TURP Prosedur ini dilakukan dengan anestesi regional atau umum dan      membutuhkan perawatan inap selama 1-2 hari. Prose  TURP tidak boleh lebih   dari 1 jam.

Mekanisme TURP

TURP dilakukan dengan memakai alat yang disebut resektoskop dengan suatu lengkung diathermi. Jaringan kelenjar prostat diiris selapis demi selapis dan dikeluarkan melalui selubung resektoskop. Perdarahan dirawat dengan memakai diathermi, biasanya dilakukan dalam waktu 30 sampai 120 menit, tergantung besarnya prostat. Selama operasi dipakai irigan akuades atau cairan isotonik tanpa elektrolit. Prosedur ini dilakukan dengan anastesi regional ( Blok Subarakhnoidal / SAB / Peridural ). Setelah itu dipasang kateter nomer Ch. 24 untuk beberapa hari. Sering dipakai kateter bercabang tiga atau satu saluran untuk spoel yang mencegah terjadinya pembuntuan oleh pembekuan darah. Balon dikembangkan dengan mengisi cairan garam fisiologis atau akuades sebanyak 30 – 50 ml yang digunakan sebagai tamponade daerah prostat dengan cara traksi selama 6 – 24       jam.

Traksi dapat dikerjakan dengan merekatkan ke paha klien atau dengan           memberi beban (0,5 kg) pada kateter tersebut melalui katrol. Traksi tidak boleh lebih dari 24 jam karena dapat menimbulkan penekanan pada uretra bagian penoskrotal sehingga mengakibatkan stenosis buli – buli karena ischemi. Setelah traksi dilonggarkan fiksasi dipindahkan pada paha bagian proximal atau abdomen bawah. Antibiotika profilaksis dilanjutkan beberapa jam atau 24 – 48 jam pasca bedah. Setelah urin yang keluar jernih kateter dapat dilepas. Kateter biasanya dilepas pada hari ke 3–5. Untuk pelepasan kateter, diberikan antibiotika 1 jam sebelumnya untuk mencegah urosepsis. Biasanya klien boleh         pulang setelah miksi baik, satu atau dua hari setelah kateter dilepas

Peran perawat dalam proses TURP

Perawat tidak berwenang dalam proses TURP karena yang berwenang adalah dokter. Perawat hanya membantu dokter dalam proses TURP. Dan perawat berwenang untuk merawat pasien pasca TURP.

DAFTAR PUSTAKA

ü  http://www.wakehealth.edu/Health-Encyclopedia/Health-Topics/Prostate-Cancer-Treatment-Pdq%C2%AE-Treatment-Patient-Information--Nci-.htm?LangType=1033

ü  http://www.prostate.net/prostate-cancer/detecting-and-diagnosing-prostate-cancer/grading-and-staging-prostate-cancer/

ü  http://www.tanyaprostat.com/diagnosa.htm

ü  http://en.wikipedia.org/wiki/Gleason_score

            Diunduh 28 Nov 2012 pukul 22:35